TRẬT KHỚP

TRẬT KHỚP

A- TRẬT KHỚP VAI
Mục tiêu
1. Trình bày được cơ chế gây trật khớp vai
2. Trình bày được các triệu chứng của trật khớp vai ra trước
3. Mô tả được các biến chứng của trật khớp vai
4. Mô tả được các phương pháp nắn trật khớp vai
1. Đại cương
Trật khớp vai là loại trật khớp phổ biến nhất trong các loại trật khớp và thường gặp ở người lớn trẻ khỏe chiếm khoảng 50 - 60 % tổng số trật khớp
Nguyên nhân và cơ chế gây trật khớp thường thấy nhất do ngã chống bàn tay hoặc chống khuỷu trong tư thế tay dạng, đưa ra sau, và xoay ngoài.
−Chấn thương trực tiếp vào khớp vai từ sau mỏm vai ít thấy (thường do tai nạn xe honda hoặc ô tô cán).
−Trong lao động gặp trật khớp vai ở công nhân khuân vác, đang vác trên một vai, một tay quàng ngược lên trên ôm lấy vật vác. Bị vấp ngã vật vác
tì trên cánh tay dang làm trật khớp.
2. Triệu chứng lâm sàng
Trong trật khớp vai, dựa vào vị trí của chỏm xương cánh tay so với ổ chảo người ta chia trật khớp vai ra 4 kiểu: ra trước, ra sau, lên trên và xuống dưới. Trong đo kiểu trật ra trước chiếm 95% trường hợp.

Hình 17.1: Trật khớp vai
Trong trật khớp vai ra trước, tùy theo mức độ di lệch của chỏm xương cánh tay mà người ta phân biệt 4 thể:
−Trật khớp dưới mỏm quạ, đây là kiểu hay gặp nhất chiếm khoảng 90% các trường hợp.
−Trật khớp ngoài mỏm quạ hay trật khớp vai trên ổ chảo chiếm khoảng 7% các trường hợp
− Trật khớp dưới xương đòn.
−Trật khớp trong ngực.
Triệu chứng lâm sàng của kiểu trật khớp vai ra trước điển hình:
2.1. Nhìn
Thấy ngay biến dạng điển hình
−Nhìn hướng trước sau thấy dấu hiệu gù vai, vì cơ den-ta sụp đổ mỏm vai tụt xuống như vuông góc. Chỏm xương cánh tay không đỡ cơ delta nữa, mỏm cùng vai đưa lên. Bờ ngoài phần trên cánh tay không thẳng mềm mại mà bị gẫy thành góc mở ra ngoài do cánh tay dạng (dấu hiệu nhát rìu ). Cánh tay dạng khoảng 30 - 40⁰ và xoay ra ngoài.
−Nhìn phía nghiêng rãnh delta ngực không rõ. Chỏm xương cánh tay gồ lên ở phía trước khiến đường kính trước sau vai dày ra.
2.2. Sờ nắn
Có thể sờ được hõm khớp rỗng, sờ thấy chỏm xương cánh tay di lệch ra trước lồi lên phía rãnh delta ngực khác hẳn so với bên lành.
2.3. Khám cơ năng
Mất cơ năng cử động của khớp vai. Đáng chú ý nhất là dấu hiệu Berger: cánh tay dạng chừng 30⁰, khủy không thể khép vào thân mình được, khi thử ấn khủy khép vào thân mình rồi thả ra, sẽ thấy dấu kháng cự đàn hồi (dấu hiệu lò xo). Cần chụp X quang để thấy tổn thương kèm theo như gẫy mấu động lớn, gẫy cổ phẫu thuật xương cánh tay.

Hình 17.2: Dấu ổ khớp rỗng
3. Biến chứng
3.1. Thương tổn thần kinh
Gặp khoảng 15% số trường hợp. Nhất là liệt dây thần kinh mũ. Biểu hiện bằng mất cảm giác vùng cơ den-ta, và sau khi nắn xong thì không dạng được cánh tay. Nên sau khi nắn trật khớp phải kiểm tra khả năng co cơ delta và cảm giác vùng mỏm vai.
Có trường hợp liệt hẳn đám rối thần kinh cánh tay. Liệt thần kinh thường phục hồi sau 1 - 8 tuần.
3.2. Thương tổn mạch máu
Có khoảng 1% trường hợp động mạch nách bị tắc do thương tổn lớp áo giữa và lớp áo trong. Có khi bị rách thành bên do đứt gốc một nhánh bên hoặc có khi chỉ bị co thắt. Sau khi nắn trật khớp cần kiểm tra bằng cách bắt mạch, cần thiết thì chụp động mạch để xử trí tùy theo thương tổn.
3.3. Gãy xương kèm theo
−Gãy rời mấu động to gặp khoảng 30% số trường hợp. Thường sau khi nắn trật khớp thì mảnh gãy sẽ về lại vị trí giải phẫu tốt.
−Vỡ bờ ổ chảo
−Biến dạng chỏm xương cánh tay kiểu dạng Hill- Sachs
− Gẫy cổ xương cánh tay: có thể gẫy cổ phẫu thuật.
3.4. Thương tổn đai xoay vai
Chiếm đến 55% bệnh nhân bị trật khớp vai ra trước và tăng đến 80% các bệnh nhân trên 60 tuổi gây đau vai kéo dài, dạng và xoay ngoài vai yếu.

Hình 17.3: X quang trật khớp vai và Hình 17.4: Nắn trật khớp theo Hippocrates
4. Điều trị
Cần phải nắn sớm và nên gây mê cho mềm cơ để dễ nắn. Để tránh những thương tổn sụn khớp do chỏm sụn mềm bị đè lên phần xương cứng ở cổ xương vai kéo dài gây biến dạng chỏm (biến dạng Hill-Sachs), cần chống co cơ và nắn nhẹ nhàng không nên dùng sức thô bạo để cố nắn cho được thì sẽ gây ra những thương tổn kèm theo. Có nhiều phương pháp khác nhau được chia thành hai nhóm: nắn bằng lực kéo (phương pháp Hypocrates, Milch, Eskimo, Stimson, Pick và Lippert) và nắn bằng nâng tay lên cao (Phương pháp xoay ngoài của Kocher).
4.1. Phương pháp Hippocrates
Còn gọi là phương pháp gót chân
Cho bệnh nhân nằm ngửa dưới đất. Người nắn nắm lấy tay bệnh nhân, để hơi dạng ra và kéo dọc trục. Cho gót chân vào nách bệnh nhân đạp mạnh chống lại lực kéo ở tay. Kéo khoảng 5 phút bỏ gót chân ra và đưa cánh tay bệnh nhân vào trong. Nếu nghe thấy tiếng cục là chỏm đã vào ổ khớp. Đây là phương pháp đơn giản và ra đời sớm nhất nhưng tỷ lệ biến chứng và thất bại cao nhất trong tất cả các phương pháp.
4.2. Phương pháp Kocher
Cho bệnh nhân ngồi gấp khủyu 90⁰. Người nắn ép khủyu bên tay trật vào lồng ngực, rồi đưa cánh tay duỗi ra sau càng nhiều càng tốt. Xong quay cẳng tay ra ngoài cho đến mặt phẳng đứng ngang lúc này chỏm trật sẽ vào. Nếu chưa vào thì đưa cánh tay gấp ra trước, khủyu sẽ dần dần đưa ra trước, cuối cùng xoay cánh tay vào trong.
4.3. Bất động sau khi nắn trật khớp
Băng bột kiểu DESAULT cánh tay dạng 20⁰, cẳng tay đặt chéo trước ngực, như vậy cánh tay xoay vào trong làm cho bao khớp ở phía trước bị rách được chùng lại và dễ liền. Thời gian giữ bột 3 - 4 tuần.

B- TRẬT KHỚP KHUỶU
Mục tiêu
1. Trình bày được phân loại trật khớp khuỷu
2. Trình bày được các triệu chứng của trật khớp khuỷu
3. Mô tả được phương pháp nắn trật khớp khuỷu
1. Đại cương
Trật khớp khuỷu hay gặp đứng hàng thứ 2 sau trật khớp vai, chiếm 18 - 27% tổng số trật khớp. Có thể gặp ở mọi lứa tuổi (từ 5 - 76 tuổi) Tỉ lệ nam/ nữ là 1/2.
Cơ chế gây trật khớp: thường do ngã chống bàn tay xuống đất, khi khuỷu duỗi làm đầu trên 2 xương cẳng tay bị trật ra sau so với đầu dưới xương cánh tay.
2. Phân loại
2.1. Trật ra sau


Hình 17.5: Trật khớp khuỷu ra sau

Chiếm khoảng 90%, đầu trên 2 xương cẳng tay bật ra khỏi khớp bị kéo lên trên ở mặt sau đầu dưới xương cánh tay. Nếu 2 xương không bị kéo thẳng lên trên mà lại nghiêng sang bên sẽ tạo nên kiểu trật ra sau và lệch vào bên trong hoặc bên ngoài
Thường tất cả các dây chằng đều bị rách trừ dây chằng vòng. Khi dây chằng vòng bị đứt chỏm xương quay sẽ bật hẳn ra xa, trật khớp sẽ phức tạp hơn.
2.2. Trật ra trước
Chỉ gặp trật khớp khuỷu ra trước khi có gẫy mỏm khuỷu, các dây chằng bị đứt (trừ dây chằng vòng) các cơ nhị đầu, cơ bám vào mỏm trên lồi cầu bị đụng giập hoặc rách. Thần kinh trụ cũng có thể bị thương tổn.
3. Triệu chứng lâm sàng
Khuỷu sưng to và sưng rất sớm (vì các dây chằng bị rách gây tụ máu). Cẳng tay ở tư thế gấp 40⁰, hơi sấp trông cẳng tay như bị ngắn đi. Cánh tay trông như dài ra.
Mất cơ năng hoàn toàn, làm động tác thụ động thấy gấp bị hạn chế (thường chỉ tới 90⁰) Động tác duỗi thì bình thường, đặc biệt có các động tác bên. Trục cẳng tay lệch vào trong hoặc ra ngoài so với trục cánh tay.
Sờ được rõ 3 đầu xương: mỏm khuỷu nhô ra sau, đầu dưới xương cánh tay nhô ra trước, đầu trên xương quay lồi ra sau và ra ngoài. Cần chụp X quang khớp khuỷu thẳng, nghiêng để chẩn đoán xác định và tìm thêm các thương tổn phối hợp ở xương.
4. Biến chứng
Cần khám kỹ để phát hiện các biến chứng thần kinh, mạch máu
4.1. Biến chứng thần kinh
Hay bị nhất là dấu hiệu liệt thần kinh trụ. Trong cấp cứu phát hiện bằng mất cảm giác ở đầu ngón năm. Liệt thường hồi phục trong vòng 4 tuần.
4.2. Biến chứng mạch máu
Gặp ít tỷ lệ 1 - 5% trật khớp, thường động mạch cánh tay bị chèn ép, co thắt hoặc có thể bị rách.
5. Nguyên tắc điều trị
Cần gây mê sau đó cho bệnh nhân nằm ngửa, luồn một băng vải vòng qua giữa cánh tay giao cho một người kéo lại, hoặc buộc vào 1 móc ở tường.
Người phụ, tay phải nắm lây ngón tay cái và tay trái nắm lấy các tay còn lại kéo thẳng theo trục cẳng tay. Người nắn dùng các ngón cái đẩy mỏm khuỷu và chỏm xương quay ra trước đồng thời các ngón tay giữa kéo đầu dưới xương cánh tay ra sau.
Sau nắn bó bột cánh-cẳngbàn tay rạch dọc, khuỷu gấp 90⁰ cẳng tay để ngửa, thời gian giữ bột 3 tuần. Cần chụp X quang kiểm tra sau bó bột vì trật khớp khuỷu có thể trật tái phát trong bột. Sau tháo bột cho bệnh nhân tập chủ động gấp duỗi khuỷu, không được xoa nắn vùng khuỷu vì sợ vôi hóa cạnh khớp.

Hình 17.6: Nắn trật khớp khuỷu

C- TRẬT KHỚP HÁNG
Mục tiêu
1. Trình bày được cơ chế gây trật khớp háng
2. Trình bày được các triệu chứng của trật khớp háng
3. Mô tả được các biến chứng của trật khớp háng
4. Mô tả được các phương pháp nắn trật khớp háng của Boehler
1. Đại cương
Trật khớp háng tương đối ít gặp chiếm khoảng < 5% tổng số trật khớp. Tỉ lệ nam/ nữ là 5/1.
ở người lớn trật khớp háng do chấn thương mạnh xảy ra do một lực tác động gián tiếp vào đầu dưới xương đùi, và vùng gối khi đùi gấp, xoay trong và khép, khớp gối ở tư thế gấp. Lực truyền theo thân xương đùi thúc chỏm vào bao khớp phía sau và thúc vào bờ hõm khớp, làm cho bao khớp rách và có đến 40% trường hợp bị vỡ hõm khớp. Chỏm xương đùi bật ra ngoài làm đứt dây chằng tròn.
2. Phân loại
2.1. Phân loại theo kiểu trật
Tùy theo vị trí của chỏm so với hõm khớp ta phân biệt 3 loại.
2.1.1. Trật ra sau: rất phổ biến, chiếm 80% hay hơn nữa
−Trật ra sau lên trên chiếm phần lớn gọi là trật kiểu chậu.
−Trật ra sau xuống dưới gọi là trật kiểu ngồi
+ Trật ra trước: ít gặp chiếm khoảng 10% tổng số trật khớp háng.
+ Trật ra trước lên trên gọi là kiểu mu
+ Trật ra trước xuống dưới gọi là kiểu bịt

Hình 17.7: Trật khớp háng kiểu chậu
2.1.2. Trật trung tâm
Đáy hõm khớp bị vỡ chỏm bị trật kiểu này di lệch sâu về phía đáy hõm khớp do 2 nguyên nhân.
−Do lực tác động lên mấu chuyển lớn thúc chỏm vào trong làm vỡ đáy hõm khớp chỏm bị thương tổn nặng. Nhóm này chiếm 55%
−Do vỡ xương chậu (phần xương chậu ở hõm khớp) nên chỏm dễ dàng bị di lệch vào trong và chỏm ít bị thương tổn.
−Do cả hai nguyên nhân vừa nêu trên: gặp 3 - 5% của trật trung tâm.

Hình 17.8: Trật khớp háng ra trước
2.2. Phân lọai theo độ nặng
Dựa vào thương tổn xương và theo độ vững của khớp háng.
−Độ 1: hõm khớp lành hay chỉ bị sứt một tí không gây di chứng gì.
−Độ 2: hõm khớp bị vỡ ở vách phía sau nhưng khi nắn khớp đủ vững về lâm sàng.
−Độ 3: vách phía sau của hõm khớp vỡ nặng sau khi nắn, khớp không đủ vững, dễ bị trật lại ngay, cần mổ cố định mảnh gãy ở vách sau của hõm.
−Độ 4: kèm gãy chỏm hay cổ xương đùi.

Hình 17.9: Biến dạng trong trật khớp háng
3. Khám lâm sàng
Tuy có nhiều kiểu trật như nêu trên nhưng thực tế trên lâm sàng chỉ có một kiểu phổ biến đó là trật ra sau lên trên kiểu chậu.
3.1. Nhìn
Thấy đùi gấp nhẹ, khép và xoay trong, chi ngắn lại. Gối bên trật lên cao hơn và như tựa lên đầu gối bên lành.
Dấu hiệu chung cho biết các kiểu trật:
−Các kiểu trật ra sau: đùi khép và xoay vào trong.
−Các kiểu trật ra trước: đùi dạng và xoay ngoài
−Các kiểu trật lên trên (kiểu chậu, mu) đùi gấp nhẹ có dấu hiệu ngắn chi.
−Các kiểu trật xuống dưới: (Kiểu ngồi, kiểu bịt) đùi gấp nhiều, dấu hiệu ngắn chi không rõ, thậm trí chi như dài ra.
Qua các dấu hiệu chung đó dễ dàng thấy được dấu hiệu lâm sàng của một kiểu nào đó.
Tuy có nhiều kiểu trật như nêu trên nhưng thực tế trên lâm sàng kiểu phổ biến nhất là trật kiểu chậu: đùi gấp nhẹ, khép và xoay trong, chi ngắn lại. Gối bên trật lên cao hơn và như tựa lên đầu gối bên lành. Trật khớp kiểu bịt đùi dạng, xoay ngoài đùi gấp nhiều chi không ngắn mà như dài ra.
3.2. Sờ nắn và khám cơ năng
Chi bị trật khớp mất cơ năng hoàn toàn, với kiểu chậu sờ phát hiện được mấu chuyển lớn lên cao hơn so với đường Nélaton - Roser do đó có dấu hiệu ngắn chi.
3.3. Chụp X quang
Cần chụp X quang xương chậu và khớp háng ở tư thế thẳng. Nếu ở hõm khớp có một bất thường nhỏ chụp tia chếch 45⁰ ra sau vào trong để phát hiện mảnh vỡ phía sau hõm khớp.

Hình 17.10: Trật khớp háng kiểu trung tâm
4. Biến chứng
4.1. Thương tổn thần kinh
−Với kiểu trật ra sau kèm gãy xương có thể bị biến chứng liệt thần kinh hông to, tỉ lệ từ 1 - 33%.
Cần khám dấu hiệu liệt cử động ở cẳng bàn chân và mất cảm giác ở gan chân.
−Nếu hõm khớp không vỡ thần kinh hông to bị liệt do căng, do giập, do chèn ép giữa chỏm với ụ ngồi thì liệt thường nhẹ.
−Nếu vỡ hõm khớp và liệt thần kinh thường do tổn thương giải phẫu (đứt một phần, đứt hẳn). Nên mổ sớm để khâu nối thần kinh.
4.2. Trật khớp kèm gãy xương
−Vỡ hõm ở phía sau.
−Kèm gãy cổ xương đùi: thường phải mổ để nắn chỏm và cố định ổ gãy bằng đinh hay nẹp vis.
Phân loại trật khớp háng ra sau phổ biến nhất là phân loại của Thompson và Epstein:
−Kiểu 1: trật khớp háng có hoặc không kèm vỡ nhỏ ổ cối. Vững sau nắn.
−Kiểu 2: trật khớp háng kèm theo và một mãnh lớn bờ sau ổ cối. Không vững sau nắn.
−Kiểu 3: trật khớp háng kèm theo và vụn nhiều mảnh bờ sau ổ cối.
−Kiểu 4: trật khớp háng kèm theo gãy sàn ổ cối
−Kiểu 5: trật khớp háng kèm theo gãy cổ xương đùi.

Hình 17.11: Phân loại trật khớp háng của Thompson và Epstein
5. Điều trị
Trật khớp tới sớm. Kéo nắn kiểu Boehler: áp dụng cho mọi kiểu trật khớp háng.
−Gây mê sâu cần thiết cho thuốc giãn cơ. Để bệnh nhân nằm ngữa trên một tấm ván dài. Chậu hông được bất động chắc chắn. Háng và gối gấp 90⁰. Gấp một khăn vải vặn hình số 8. Một đầu quấn vòng phần trên khoeo bệnh nhân còn một đầu treo vào cổ người nắn. Người nắn quì xuống cạnh bệnh nhân phía bên trật khớp để đầu gối cùng bên với trật khớp vào khoeo chân bệnh nhân.
Thêm một tay phía dưới đè chân bệnh nhân xuống, như vậy sẽ đẩy đầu gối bệnh nhân lên cao. Cứ kéo mạnh như thế là đủ đưa chỏm vào ổ khớp. Nếu chưa vào giúp thêm bằng cách chữa tư thế trật.
−Nếu trật ra sau dạng đùi và xoay ngoài - Nếu trật ra trước khép đùi và xoay trong
Sau nắn bất động bột 3 tuần cho liền chỗ rách của bao khớp và dây chằng.
6. Dự phòng
−Tuyên truyền và giáo dục trong cộng đồng về luật giao thông và lao động.
−Cần giáo dục cộng đồng sơ cứu tại chỗ và bất động tốt các trường hợp trật khớp
−Đối với các tuyến y tế cơ sở cần chẩn đoán sớm, xử lý đúng và nắn trật khớp sớm
−Giáo dục cho bệnh nhân tập luyện phục hồi chức năng sau điều trị.
−Giáo dục cho cộng đồng không nên xoa bóp và nắn khớp hoặc chích lễ ở các thầy lang.

Hình 17.12: Kỹ thuật nắn trật khớp háng

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
1. Trật khớp thường xảy ra ở các vị trí:
A. Bao hoạt dịch mỏng
B. Điểm yếu của bao khớp
C. Không có dây chằng
D. Điểm yếu của dây chằng quanh khớp
E. B và D đúng
2. Trong trật khớp vai ra trước, kiểu thường gặp nhất là:
A. Kiểu ngoài mỏm quạ
B. Kiểu dưới mỏm quạ
C. Kiểu dưới xương đòn
D. Kiểu trong ngực
E. Kiểu bán trật mép ổ chảo
3. Biến dạng điển hình trong trật khớp vai kiểu trước trong:
A. Có dấu hiệu ngù vai, dấu nhát rìu, cánh tay khép và xoay ngoài
B. Có dấu hiệu ngù vai, dấu nhát rìu, cánh tay khép và xoay trong
C. Có dấu hiệu ngù vai, dấu nhát rìu, cánh tay dạng và xoay ngoài
D. Có dấu hiệu ngù vai, dấu nhát rìu, cánh tay dạng và xoay trong
E. Có dấu hiệu ngù vai, dấu nhát rìu, cánh tay ở tư thế trung gian
4. Phương pháp Hypocrates để nắn trật khớp vai là phương pháp:
A. Phức tạp
B. Tỷ lệ biến chứng cao nhất
C. Hiệu quả nhất
D. Tỷ lệ thất bại thấp nhất
E. Khó áp dụng thực tế
4. Trật khớp háng kiểu chậu thường xảy ra trong tư thế chấn thương:
A. Lực tác động gián tiếp vào đầu dưới xương đùi khi đùi gấp, xoay trong, khép và khớp gối ở tư thế gấp
B. Lực tác động gián tiếp vào mặt ngoài khớp háng khi đùi gấp, xoay trong, khép và khớp gối ở tư thế gấp.
C. Lực tác động gián tiếp và khớp gối khi đùi gấp, xoay ngoài, dạng và khớp gối ở tư thế gấp
D. Lực tác động gián tiếp vào đầu dưới xương đùi khi đùi duỗi, xoay trong, khép và khớp gối ở tư thế gấp
E. Lực tác động gián tiếp vào dầu dưới xương đùi khi đùi gấp, xoay ngoài, dạng và khớp gối ở tư thế gấp.
5. Biến dạng điển hình trong trật khớp háng kiểu chậu là:
A. Đùi duỗi, khép và xoay ngoài
B. Đùi gấp, dạng và xoay ngoài
C. Đùi duỗi, khép và xoay trong
D. Đùi gấp, khép và xoay ngoài
E. Đùi gấp, khép và xoay trong
6. Phân loại trật khớp háng của Thompson và Epstein là:
A. Kiểu 1: Trật khớp háng có hoặc không kèm vỡ nhỏ ổ cối. Không vững sau nắn
B. Kiểu 2: Trật khớp háng kèm theo vỡ một mảnh lớn bờ sau ổ cối. Không vững sau nắn.
C. Kiểu 3: Trật khớp háng kèm theo vỡ vụn ổ cối thành nhiều mảnh
D. Kiểu 4: Trật khớp háng kèm theo gãy chỏm xương đùi
E. Kiểu 5: Trật khớp háng kèm theo gãy thân xương đùi
7. Biến dạng trong trật khớp khủyu điển hình là:
A. Cẳng tay ở tư thế duỗi, hơi sấp trông cẳng tay như bị ngắn đi
B. Cẳng tay ở tư thế gấp 40⁰, hơi ngửa trông cẳng tay như bị dài ra.
C. Cẳng tay ở tư thế gấp 40⁰, hơi sấp trông cẳng tay như bị ngắn đi
D. Cẳng tay ở tư thế duỗi, ngữa nhẹ trông cẳng tay như bị ngắn đi.
E. Cẳng tay ở tư thế gấp 40⁰, hơi sấp trông cẳng tay như bị dài ra.
8. Trong trật khớp vai, dây thần kinh hay bị tổn thương nhất là:
A. Thần kinh mủ
B. Thần kinh cơ bì
C. Thần kinh quay
D. Thần kinh trụ
E. Thần kinh giữa
9. Kiểu trật khớp khủyu hay gặp nhất là:
A. Ra trước
B. Vào trong
C. Ra ngoài
D. Ra sau
E. Lên trên

Nguồn: NGOẠI BỆNH LÝ Tập 2 (2007)
Chủ biên: PGS. TS. Phạm Văn Lình

Add: P.B - K.Chấn Thương Chỉnh Hình -BVT Đắk Lắk

Hotline: 0500.3500.115

Mobile : 0902.37.47.47 - 0905.149.777

Fax : +845003890662